Le Paxlovid fait beaucoup de bruit en France, à l’annonce de son arrivée imminente à la fin de ce mois de janvier chez nos voisins, et qui sera produit en partie sur leur territoire.
En Belgique, cette association de deux molécules produite par la firme américaine Pfizer n’est pas encore disponible. L’Agence européenne des médicaments n’a pas encore donné son autorisation de mise sur le marché, contrairement à l’Autorité de régulation américaine, la FDA. Elle a, par contre, autorisé son utilisation en cas d’urgence, le 16 décembre dernier. Libre aux pays d’en acquérir pour ces situations exceptionnelles.
Quel mécanisme ?
Le Paxlovid freine la réplication du virus, chez les personnes déjà infectées. Il se présente sous forme de comprimés distincts comprenant deux molécules : le nirmatrelvir (une nouvelle molécule) freine une enzyme nécessaire à cette réplication virale, et le ritonavir (un antirétroviral déjà utilisé contre le VIH, le virus du sida) ralentit la destruction du nirmatrelvir. Il peut aussi ralentir la destruction d’autres médicaments pris par un patient, d’où un certain risque de toxicité.
Pour quel patient ?
Le Paxlovid est indiqué pour les patients à risque de développer une forme sévère de Covid-19. Le traitement est à entamer dans les 5 jours qui suivent les premiers symptômes d’un Covid-19 confirmé.
Quand sera-t-il en Belgique ?
Aucune date n’est encore avancée. Le médicament n’est pas encore disponible dans notre pays. La Task force "Covid Therapeutics", qui fournit les recommandations en termes de traitements, a rendu un avis favorable à l’achat de 10.000 doses de ce médicament. Cependant, le contrat avec la firme Pfizer n’est pas encore signé.
L’utilisation se fera selon un protocole précis, afin de collecter des données complémentaires sur l’efficacité et la sécurité.
Quelle efficacité ?
Un essai de phase 3 a eu lieu sur 2246 patients à risque, pour lesquels l’obésité était le principal facteur de risque. L’âge moyen des patients était d’environ 45 ans et ils étaient non vaccinés. Il y avait par ailleurs peu de personnes âgées et le variant Omicron n’était pas encore en circulation. Les résultats mettent en avant une réduction des hospitalisations chez ces patients de 6,3% à 0,8%. La firme a ainsi communiqué une réduction du risque d’hospitalisation ou de décès de 89% par rapport au placebo chez les adultes non hospitalisés à haut risque atteints de Covid-19.
Un critère d’évaluation de l’efficacité d’un médicament est ce qu’on appelle le "nombre de patients à traiter", en anglais le NNT : pour le Paxlovid, il faut traiter 18 patients à risques pour éviter une hospitalisation.
Quel mode d’administration ?
Le Paxlovid sera-t-il disponible directement en pharmacie pour le patient ? Ce n’est pas encore décidé. Il sera certainement distribué de façon contrôlée, étant donné le petit nombre de doses à disposition.
Le patient devra prendre 2 comprimés de 150 mg de nirmatrelvir et 1 comprimé de 100 mg de ritonavir, deux fois par jour, pendant 5 jours.
Contre-indications et effets secondaires
Les patientes enceintes ou susceptibles de le devenir ne doivent pas prendre ce traitement qui n’est pas recommandé pour elles, comme l’a expliqué l’Agence européenne des médicaments. L’allaitement doit aussi être interrompu pendant le traitement.
Les effets secondaires les plus courants sont une perturbation du goût, une diarrhée et des nausées.
Et les autres traitements ?
La Task force "Covid therapeutics" a rendu des avis complémentaires sur deux autres traitements. Le molnupiravir, vendu sous le nom commercial de Lagevrio par la firme Merck (MSD), et le sotrovimab, vendu sous le nom Xevudy par la firme GSK.
- Lagevrio (molnupiravir – Merck / MSD)
Cet antiviral n’a pas non plus encore reçu d’autorisation de l’Agence européenne des médicaments (EMA), mais est bien autorisé aux Etats-Unis et au Royaume-Uni. L’EMA a cependant rendu un avis autorisant les Etats membres à l’utiliser en urgence, pour traiter les adultes avec Covid-19 confirmé qui ne nécessitent pas de supplément en oxygène et qui présentent un risque élevé de développer un Covid sévère.
Comme pour le Paxlovid, le traitement par Lagevrio doit être entamé dans les 5 jours qui suivent les premiers symptômes.
Le Lagevrio a un autre mode d’action : il introduit des erreurs dans la réplication de l’ARN viral. Le critère du nombre de patients à traiter est moins performant : pour éviter une hospitalisation, il faut traiter 33 patients à risque.
Un essai de phase 3 a été réalisé avec 1433 patients à risque, ici aussi, avant l’ère Omicron. Les résultats intermédiaires de l’étude clinique ont montré une réduction absolue du risque de 6,8% et une réduction relative du risque de 48% en matière d’hospitalisation et de mortalité au sein du groupe traité par Lagevrio par rapport au groupe placebo.
Cependant, le 26 novembre, une mise à jour des résultats de l’étude de phase 3 a été publiée, ramenant ces résultats à la baisse, et contenant les données de tous les patients impliqués. Les réductions du risque absolu et relatif ont été revues respectivement à 3% et 30%.
En France, la Haute Autorité de Santé a dès lors renoncé à autoriser l’utilisation en accès précoce de cet antiviral.
La Belgique, par contre, a acheté 10.000 doses pour 2022. La distribution contrôlée se fera dès ce mois de janvier, avec collecte de données, en cas de pics épidémiques en maisons de repos.
Le Lagevrio ne peut pas non plus être utilisé pendant la grossesse, ni avant l’âge de 18 ans. Des questions demeurent sur la mutagénicité de cet antiviral, à savoir sa capacité à augmenter le taux de mutations du virus.
- Le Xevudy (sotrovimab – GSK)
Ici, nous sommes dans une autre catégorie de traitement, qui s’administre non pas par voie orale, mais par intraveineuse. Il s’agit d’anticorps monoclonaux. Le traitement a été approuvé par l’Agence européenne des médicaments le 16 décembre dernier.
La Task force belge a rendu un avis recommandant un achat de 20.000 doses, à réévaluer ensuite, en raison du risque d’augmentation de la demande dans les mois à venir, étant donné la haute circulation du variant Omicron. Il s’agit d’un des rares anticorps monoclonaux qui semble garder une certaine réactivité (in vitro) contre ce variant.
Le Xevudy est utilisé depuis mi-novembre 2021 chez les patients hospitalisés immunodéprimés. Il s’administre sous perfusion intraveineuse unique, dans les 5 jours qui suivent le début des symptômes, chez les patients à risque.
Le nombre de patients à traiter est intermédiaire, entre le Paxlovid et le Lagevrio : il faut traiter 22 patients à risques pour éviter une hospitalisation. Les essais cliniques de phase 3 avec 1057 patients à risques (période non-Omicron) ont montré une réduction du risque absolu d’hospitalisations de 5,6% à 1%.
