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Travail : un humain qui ne fait pas d’erreur, ça n’existe pas

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15 mars 2021 à 05:47Temps de lecture5 min
Par RTBF La Première

Pourquoi des personnes disposant d’expérience font-elles encore des erreurs ? Nous ne pouvons pas toujours nous fier à notre cerveau. Les automatismes que nous acquérons, bien qu’indispensables, peuvent parfois nous jouer des tours et nous conduire à l’erreur, ce qui constitue un danger non seulement pour nous-mêmes, mais aussi pour les autres. Et si tout était une question de neurosciences ? Explications avec Isabelle Simonetto.

Isabelle Simonetto, docteur en Neurosciences, publie Neurosciences et sécurité – Éviter les erreurs humaines au travail (Ed. Mardaga). Elle nous y livre de nombreux témoignages et exercices de mémoire, ainsi que des conseils applicables dans tous les domaines de travail.

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L’erreur est la norme

Dans 80% des cas, lorsqu’un événement dû à une erreur humaine survient en milieu professionnel, le protagoniste final est une personne expérimentée, en situation de routine ; dans les 20% restants, ce sont des erreurs dues à des personnes inexpérimentées, soit en manque de formation, soit insuffisamment accompagnées.

L’expérience est notre meilleure amie mais peut devenir notre pire ennemie, notamment à travers le phénomène des automatismes.

Nous commettrions de 2 à 5 erreurs par heure. En aéronautique, on a évalué que sur un vol de 8 heures, les pilotes faisaient autour de 186 erreurs, dont beaucoup sont rattrapées, d’autres corrigées a posteriori, en particulier par les personnes expérimentées.

L’erreur est la norme, et nous avons donc d’autant plus de responsabilité à mettre en place des pratiques de fiabilité et de prise de conscience.


Consolider l’apprentissage

Tout ce que nous faisons, nous le faisons parce qu’un jour, nous avons appris à le faire. Toutes nos actions sont le produit de notre mémoire.

Une erreur, c’est quand notre cerveau ne produit pas l’attendu. Et c’est via le mode d’apprentissage par l’erreur que l’humain apprend le mieux : pour apprendre à marcher, il va tomber entre 2000 et 3000 fois. Pour apprendre à écrire ou à faire du vélo, il fait des essais-erreurs, etc.

Mais on ne peut pas enseigner à un enfant à traverser la route par erreur. Naturellement, intuitivement, on va donc développer une stratégie d’apprentissage qui est totalement différente de la stratégie habituelle, et qui est liée à la perception du risque. On va expliquer, montrer plusieurs fois, et ensuite consolider, accompagner en situation, puis maintenir le bon geste par des rappels.

"En entreprise, on explique aux personnes le pourquoi des parades de sécurité et de fiabilité. Mais ce n’est pas parce qu’on sait pourquoi qu’on sait comment et qu’on sait le faire : apprendre à faire quelque chose, c’est de la mémoire, et cela se traduit dans le cerveau par l’apparition de nouvelles connexions : les neurones poussent, les connexions se font, quel que soit l’âge. Et pour que cela se fasse et devienne stable, il y a un temps qui est incompressible", explique Isabelle Simonetto. 

On a tous des décodeurs différents, on est donc tous uniques. Il est impossible qu’une personne perçoive exactement la même chose qu’une autre personne, précise-t-elle.


Fiabilité et humilité

L’erreur active, c’est l’erreur qui va se voir : oublier de mettre un joint à un lavabo, envoyer un mail sans la pièce jointe ou envoyer un mail confidentiel à tous. On voit l’erreur et elle a une action directe.

L’erreur latente, c’est par exemple lorsque l’on a, dans une usine, un endroit où il faut être particulièrement vigilant parce que les étiquettes ont toutes disparu au fil du temps. Tout le monde le sait et pallie cette absence. Mais il y a un potentiel d’erreur qui va faire qu’un jour, quelqu’un de plus fatigué ou de moins expérimenté va se tromper de vanne parce qu’elle n’est pas étiquetée.

Au bout du bout des technologies, des machines, il y a toujours un humain. Parce que c’est l’humain qui a construit la machine. Et un humain qui ne fait pas d’erreur, ça n’existe pas.
Donc, la première des qualités pour être fiable au travail, quel que soit notre métier, c’est l’humilité. Je sais que je vais faire une erreur. La question n’est pas : est-ce que je vais faire une erreur ? C’est : quand est-ce que je vais la faire ?

Si je suis conscient de ça, si j’ai cette humilité, cette conscience du fonctionnement de mon cerveau, je vais accepter de mettre des parades de fiabilité en place.

 

Les automatismes

Quand nous apprenons à marcher, le pilote de cet apprentissage est le cortex pré-frontal. Il consomme beaucoup d’énergie et il est monotâche.

Le multitâche en mode conscient est en réalité un neuromythe. Personne n’est multitâche, ni les hommes, ni les femmes, affirme Isabelle Simonetto !

Si l’on fait plusieurs tâches à la fois, c’est parce que ce sont des tâches qu’on a déjà faites et auxquelles on n’a plus à réfléchir. C’est une autre région du cerveau, plus au centre - les noyaux gris centraux - qui pilote les choses que l’on sait très bien faire et avec lesquelles on est devenu expert. On sait alors faire plusieurs choses en même temps, on fait des gestes automatiques tout en se concentrant sur une chose.

Pour se concentrer, il faut inhiber les autres signaux, devenir aveugle et sourd à tout le reste. Si vous n’y arrivez pas, vous avez des troubles de l’attention et de la concentration. Plus vous êtes concentré sur quelque chose, plus vous devenez aveugle et sourd à tout le reste. C’est comme cela que des gens ont des accidents : parce qu’ils n’entendent pas un engin de chantier, un chariot qui recule…

Le mode automatique est absolument vital, mais il peut nous tendre des pièges. Les connexions sont devenues tellement stables qu’elles en deviennent des ornières, qui nous piègent.
 

Mettre en place des parades de fiabilité et de sécurité

La première parade à mettre en place, c’est la formation, de préférence répétée, parce que la systématisation est indispensable, et va s’installer via les connexions physiques dans le cerveau. C’est vrai pour tous les apprentissages procéduraux (le savoir-faire) ou pour la mémoire déclarative, sémantique (ce qu’on apprend à l’école, comme 2x2 = 4).

Il faut aussi former les gens à rattraper les erreurs, si elles n’ont pas pu être évitées, et donc à pouvoir réagir. Une erreur, c’est une expérience et on retire beaucoup de choses de ces erreurs, ne fût-ce qu’une prise d’attention particulière. En connaissant bien ses forces et ses limites, on peut s’adapter au mieux.

On distingue plusieurs types d’approches de la sécurité :

- Dans certains secteurs de l’industrie à risque (chimie, nucléaire, aéronautique…), il y a des erreurs que l’on ne doit pas faire, parce que l’on doit faire bien du premier coup. Des parades, des pratiques de fiabilisation, sont donc mises en place avant le geste, s’il est irréversible. Un contrôle est effectué en amont de l’opération, via des check-lists, des contrôles croisés.

- Dans d’autres secteurs, les erreurs pourront être compensées par des parades qui surviendront après le geste : le contrôle technique, le double contrôle, la relecture.

L’être humain a besoin d’accompagnement. Nous venons au monde quasi vierges de tout apprentissage. Tout se fait par acquis et cet acquis ne peut se faire que par autrui. On n’est viable que grâce à l’autre. D’où l’importance des débriefings pour pouvoir progresser dans l’activité suivante et apprendre des erreurs de tous. Le maintien des bons gestes se fait par le collectif. Et cela se perd avec le télétravail, sauf si c’est organisé et c’est là que la qualité de l’accompagnement managérial est essentielle.


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